Selamat Datang

A. IDENTITAS CALON PRAJURIT

No	Data	Keterangan
1	Nama Lengkap
2	NIK
3	Tempat / Tgl Lahir
4	Umur
5	Jenis Kelamin	Pilih Laki-laki Perempuan
6	Pendidikan Terakhir
7	Alamat Domisili
8	Nomor Kontak

B. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

Petunjuk: Beri tanda ✔ pada kolom Ya atau Tidak

No	Pernyataan	Ya	Tidak
1	Pernah menderita penyakit jantung
2	Pernah menderita asma / gangguan pernapasan
3	Pernah menderita epilepsi / kejang
4	Pernah mengalami patah tulang berat
5	Memiliki riwayat operasi besar
6	Memiliki gangguan penglihatan berat
7	Memiliki gangguan pendengaran
8	Pernah dirawat inap lebih dari 7 hari

C. RIWAYAT PENYAKIT MENULAR & KRONIS

No	Pernyataan	Ya	Tidak
1	TBC
2	Hepatitis
3	Diabetes Mellitus
4	Hipertensi
5	Penyakit kulit menular

D. GAYA HIDUP & KEBIASAAN

No	Pernyataan	Ya	Tidak
1	Merokok aktif
2	Konsumsi alkohol
3	Pernah menggunakan narkoba
4	Rutin olahraga

E. PEMERIKSAAN FISIK DASAR (MANDIRI / AWAL)

No	Parameter	Hasil
1	Tinggi Badan (cm)
2	Berat Badan (kg)
3	IMT (BMI)
4	Tekanan Darah
5	Denyut Nadi

F. PERNYATAAN CALON PRAJURIT

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.