Selamat Datang

ISI FORM SKRINING

CATATAN PENTING

SELAMA PROSES PENERIMAAN BERLANGSUNG CALON TIDAK DIPUNGUT BIAYA APAPUN!!!

JIKA ADA YANG MENGATAS NAMAKAN PANITIA UNTUK MEMBAYAR SEJUMLAH UANG UNTUK DITRANSFER,
ITU SUDAH PASTI PENIPUAN!!!

SEGERA LAPORKAN KE PANITIA TERDEKAT.

A. IDENTITAS CALON PRAJURIT

Nama Lengkap
NIK
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Alamat
Kontak

B. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1	Pernah menderita penyakit jantung
2	Asma / pernapasan
3	Epilepsi / kejang
4	Patah tulang
5	Operasi besar
6	Gangguan penglihatan
7	Gangguan pendengaran
8	Rawat inap > 7 hari

No	Penyakit	Ya	Tidak
1	TBC
2	Hepatitis
3	Diabetes
4	Hipertensi
5	Penyakit kulit menular

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1	Merokok
2	Konsumsi alkohol
3	Pernah narkoba
4	Rutin olahraga

E. PEMERIKSAAN FISIK

F. PERNYATAAN

HASIL SKRINING

Skor A	0
Skor B	0
Skor C	0
Skor D	0
Total	0
Kategori
Rekomendasi